В развитых странах серьезные осложнения возникают в 3–16% случаев стационарных хирургических процедур. Осложнения I и II степени (требующие незначительных инвазивных процедур, например, постановки капельницы, мочевого катетера или фармакологического лечения, послеоперационного переливания крови, парентерального питания) составляют 19,75%. Осложнения III и IV степени (такие, которые повлекли за собой эндоскопические, интервенционные процедуры или процедуры под наркозом с искусственной вентиляцией лёгких, также в эту группу входит развитие полиорганной недостаточности) встречаются у 8 % пациентов.  Послеоперационная смертность составляет 3,75%.

Факторы риска делятся на две группы. Зависящие от пациента: это сопутствующие заболевания и образ жизни. Например, если пациент имеет сердечно-сосудистое заболевание или заболевание легких, курит, ведет малоподвижный образ жизни, употребляет алкоголь, то риски будут выше. Все эти факторы ослабляют иммунитет и повышают риски присоединения инфекции в послеоперационном периоде. В настоящее время мы используем препараты, обладающие способностью нормализовать иммунный ответ, в частности, ГалавитⓇ. ГалавитⓇ – иммуномодулятор, обладающий противовоспалительной, антиоксидантной и репаративной активностью. Препарат гармонизирует иммунный ответ, регулируя функционально-метаболическую активность клеток врожденного и адаптивного иммунитета, оказывает цитотоксическое, фагоцитарное и регенеративное действие.

Ко второй группе факторов риска относятся те, которые не зависят от пациента: объем оперативного вмешательства, срочность операции, количество этапов операции, количество задействованных органов (сочетанные и комбинированные операции), все это влияет на риски возникновения осложнений.

Я бы хотела добавить, что еще существуют определенные закономерности послеоперационных осложнений. У пациентов, занимающихся спортом, а также имеющих индекс массы тела в пределах нормальных значений, переносимость операционного вмешательства выше. Уровень гемоглобина менее 12 г/дл до операции, по ряду исследований, ассоциирован с увеличением риска смерти после операции. Употребление алкоголя увеличивает процент инфекционных осложнений и осложнений со стороны респираторных органов. Смертность у курильщиков в послеоперационном периоде увеличивается на 20%, а количество значимых послеоперационных осложнений со стороны дыхательной системы, инфекционных осложнений, сосудистых нарушений увеличивается на 40%. Осложнения со стороны дыхательной системы колеблются от 10 до 40% у пациентов, оперированных на органах верхних отделов живота и органах грудной клетки.

В практике уролога встречаются такие осложнения как: послеоперационное кровотечение, мочевые затеки, паранефрит. Уросепсис — одно из наиболее тяжелых осложнений. Оно встречается у пациентов со сниженным иммунитетом (сахарный диабет, хронические системные заболевания, хронические заболевания почек). Еще мы сталкиваемся с бактериемическим шоком, острой почечной недостаточностью, ТЭЛА.

Если говорить о наиболее частых осложнениях, то это: задержка мочеиспускания и недержание мочи; стриктуры, которые возникают в результате травмирования слизистой и присоединения инфекции. Стриктуры могут появиться в уретре — после некорректной катетеризации, в мочеточниках — после контактной литотрипсии и литоэкстракции, иногда в шейках и перешейках чашечек почки. Разнообразные свищи: пузырно-влагалищные, пузырно-кишечные, маточно-пузырные. Инфекции мочевыводящих путей — это очень распространенное осложнение при любом виде оперативного вмешательства.

Также встречается эякуляторная и эректильная дисфункция, кишечная непроходимость, перитонит. Возникновение перипротезной инфекции нередко наблюдается у пациентов с сахарным диабетом.

Для оценки периоперационного риска используются различные шкалы. Мы чаще используем шкалу ASA. Использование этой шкалы не зависит от вида операции и основано на субъективной оценке физического состояния больного. Пациента относят к одному из классов от I до V. Есть, например, шкала SRS, которая включает в себя оценку по шкале ASA, плюс оценку экстренности и оценку сложности оперативного вмешательства. Шкала POSPOM основана на оценке наличия сопутствующих заболеваний по 9 системам органов и на виде оперативного вмешательства.

Также используют The Clavien-Dindo-Classifcation. Сильной стороной этой системы является то, что ее классификация основана на инвазивности требуемого лечения. Вместе с тем, она имеет значительные недостатки, которые ограничивают его читабельность и интерпретацию. Данные представлены в виде порядковых чисел, что ограничивает возможность всестороннего сравнения двух вариантов лечения, например, открытой и лапароскопической хирургии. Еще одна система оценки калькулятор CCI — основан на системе Clavien, но учитывает все накопленные осложнения и дает непрерывный общий балл в диапазоне 0-100, где 100 означает смерть пациента. Обеспечивает более точное прогнозирование продолжительности жизни по сравнению с традиционной системой Clavien.

Малоинвазивный подход к хирургическому лечению заболеваний в урологии позволил снизить такие осложнения как: интраоперационные травмы внутренних органов, внутренние кровотечение, но вместе с тем, уровень инфекционно-воспалительных осложнений оперативных вмешательств на органах мочеполовой системы остается весьма высоким — от 6 до 62,5%.

Если говорить об осложнения при лапароскопических операциях на почке, то это:  нейропраксии, которые встречаются в 2,7%. Невралгия брюшной стенки встречается в 0,8%, сенсорный дефицит – у 0,7%, двигательный – у 0,7% пациентов. Рабдомиолиз, повреждение внутренних органов, мочевой затек, компартмент-синдром, раневая инфекция, ущемленная грыжа. И могут быть осложнения со стороны сердца и легких, связанные с пневмоперитонеумом.

Источниками инфекции могут являться кожные покровы больного или дистальная часть мочеиспускательного канала (до 70% случаев), нестерильный инструментарий, инфицированные конкременты (до 30%). Отдельного внимания заслуживает ретроградный путь инфицирования, характерный для урологии. Различные инвазивные процедуры и методы исследования, предшествующие оперативному лечению, такие как цистография, цистоскопия, катетеризация способствуют развитию инфекционно-воспалительных осложнений. Частота инфекционных осложнений при ретроградной внутрипочечной хирургии составляет от 9% до 25%. Частота сепсиса колеблется от 0,5% до 11,1%.

Факторы риска развития послеоперационных инфекций делятся на две группы: факторы пациента и факторы окружающей среды. Факторы окружающей среды: ненадлежащая обработка операционного поля, предоперационное удаление волос, длительное время операции и наркоза, неприемлемая антимикробная профилактика, плохо контролируемая система вентиляции в операционной, недостаточная стерилизация хирургических инструментов, установка стентов, травматизация тканей, неадекватная хирургическая техника и послеоперационное дренирование. Факторы риска пациента: преклонный возраст, характер питания, сахарный диабет, курение, ожирение, сопутствующая инфекция иной локализации и колонизация пациента микроорганизмами, длительное предоперационное пребывание в стационаре и иммунокомпрометированный статус.

Мы сегодня упоминали о иммунокомпрометированном статусе пациентов в разрезе повышенного риска инфекционных послеоперационных осложнений, с другой стороны, иммунодефицит является последствием хирургических вмешательств. Хирургическое вмешательство приводит к индуцированию иммунодефицитных состояний в организме, проявлением которых чаще всего является формирование гнойных осложнений. У большинства больных наблюдаются выраженные нарушения показателей клеточного, гуморального иммунитета, а также цитокинового статуса сыворотки крови и секрета предстательной железы.

Модуляция врожденного иммунитета может облегчить лечение. На сегодняшний день с этой целью используют иммуномодуляторы. Кстати, их используют не только для послеоперационной или периоперационной профилактики, но и в лечении рецидивирующих инфекций мочевых путей, как в период назначения антибактериальной терапии, так и в безрецидивный период. На сегодняшний день это входит в нашу рутинную практику. 

Воздействуя на ключевое звено – макрофаг, ГалавитⓇ избирательно регулирует функционально-метаболическую активность моноцитов/макрофагов для реализации трех основных функций. Первая — продукция цитокинов и активных форм кислорода. Воздействуя на цитокины и активные формы кислорода, ГалавитⓇ уменьшает повреждение тканей. Вторая функция  — фагоцитарная, способствует завершенному фагоцитозу и максимально эффективному действию этиотропного препарата. Третья  —  регенеративная, препарат способствует физиологической  выработке ростовых факторов и регенерации ткани в зоне воспаления без избыточного фиброза.

Плюс у самой молекулы ГалавитаⓇ есть антиоксидантный эффект за счет прямой инактивации радикальных соединений, уменьшения выработки активных форм кислорода, влияния на активность антиоксидантных ферментов. Поэтому ГалавитⓇ дополнительно защищает клетки и ткани от различных токсинов, окислительного стресса и канцерогенов.

Таким образом, ГалавитⓇ приводит макрофаг в физиологическую норму и нормализует воспаление на всех этапах развития.

Да, ГалавитⓇ является мощным окислительно‐восстановительным буфером. Препарат оказывает прямой (химическая инактивация перекиси водорода и гипохлорит иона) и опосредованный (двухфазное воздействие на антиоксидантные ферменты, сначала повышая, а затем понижая их активность) антиоксидантные эффекты.

ГалавитⓇ обратимо (на 6–8 часов) блокирует синтез провоспалительных цитокинов (IL‐1, IL‐6, TNF‐α), снижая тем самым степень и сокращая продолжительность воспалительного процесса, что крайне важно не только в послеоперационном периоде, но и при лечении воспалительных процессов мочевого тракта.

Говоря о воспалительном процессе мочеполовой системы и иммунитете, хочется отметить, что предстательная железа может выступать в качестве физического/иммунного барьера, который предотвращает проникновение микроорганизмов из дистального отдела уретры. Это обеспечивается бактерицидными свойствами секрета простаты. Ее эпителиальные и стромальные клетки могут выступать в качестве вспомогательных элементов врожденного иммунитета благодаря присутствию защитных молекул. Поэтому в качестве средств, повышающих результаты антибактериальной терапии логично использовать препараты, обладающие способностью нормализовать иммунный ответ.

Да, было проведено исследование, в котором сравнивалась частота ранних и поздних послеоперационных инфекционных осложнений после трансуретральной резекции предстательной железы у больных с ДГПЖ и хроническим простатитом. У пациентов, получавших ГалавитⓇ, частота инфекционных послеоперационных осложнений была в 4 раза ниже по сравнению с группой контроля. Другое исследование говорит о том, что у пациентов с патологией брюшной полости включение ГалавитаⓇ в схему лечения снижало частоту послеоперационных осложнений гнойно-воспалительного характера. При неотложных операциях — в 1,6 раза, при плановых операциях — в 2,7 раз.

ГалавитⓇ эффективно снижает частоту послеоперационных инфекционных осложнений у онкопациентов. Включение ГалавитаⓇ в схему лечения пациентов с раком мочевого пузыря сокращало длительность послеоперационного реабилитационного периода на 5 дней. Удобно, что препарат существует в двух формах: суппозитории и инъекции, что позволяет применять его как в амбулаторной практике, так и у больных, находящихся в стационаре.

7. Инструкции по медицинскому применению препарата ГалавитⓇ.
8. Усовецкий И.А. Применение нового отечественного иммуномодулятора ГалавитаⓇ в лечении урогенитальных инфекций. TERRA MEDICA, 2004, № 2