12–14 сентября 2024 г. в Екатеринбурге прошел XXIV конгресс Российского общества урологов (РОУ). О вариантах повышения эффективности лечения хронического простатита (ХП) и эффективных методах повышения фертильности рассказал А.С. Аль‐Шукри, д.м.н., профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава РФ.
Эпидемиология и патогенез хронического простатита
Согласно результатам исследований, в РФ ХП страдает от 8% до 35% мужчин в возрасте 20–40 лет. По данным Американской урологической ассоциации (AUA), возбудителем хронического бактериального простатита (ХБП) в 75–80% случаев является E. coli. При этом бактериальные Р‐фимбрии E. coli способствуют колонизации нижних мочевыводящих путей, связываясь с уротелиальными рецепторами. E. coli обладает чувствительными к маннозе фимбриями с рецепторами, которые являются причиной развития как цистита, так и простатита. При ХБП спектр возбудителей может включать также атипичные микроорганизмы. У пациентов с иммунодефицитом или ВИЧ‐инфекцией простатит может быть вызван такими патогенами, как M. tuberculosis, Candida spp., Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis и Histoplasma capsulatum. Также имеет значение идентификация внутриклеточных бактерий, таких как C. trachomatis, относящихся к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП).
По данным ВОЗ, во всем мире ежегодно регистрируется более 376 млн случаев ИППП, оказывающих либо супрессивное, либо активирующее действие на иммунную систему организма. И в том, в и другом случае происходит дезадаптация иммунной системы и, как следствие, поддержание воспалительного процесса при ХП.
В докладе было отмечено, что в патогенезе развития заболевания важную роль играют: внутрипростатический рефлюкс мочи, восходящая инфекция уретры, прямая инвазия или лимфогенное распространение из прямой кишки, прямая гематогенная инфекция. «Инфицированная моча попадает в семявыносящий проток и ацинусы ПЖ, которые опорожняются в заднюю часть мочеиспускательного канала. Анатомически ацинусы простаты, дренирующие ПЖ именно в периферической зоне, расположены более горизонтально, таким образом, облегчают обратный ток мочи в ПЖ. Следовательно, большинство инфекционных процессов возникает в периферической зоне», – пояснил докладчик. Теория влияния внутрипростатического рефлюкса мочи хорошо описана в работах профессора В.Н. Ткачука (2010 г.) и других авторов.
Факторы, влияющие на развитие воспалительных заболеваний
«При назначении лечения мы опираемся на клинические рекомендации по антибактериальной терапии ХП. Но причиной воспаления ПЖ может быть и несбалансированное питание, и избыточный вес, и диабет, и повышенный холестерин, и метаболический синдром, и слабый иммунитет»,
Докладчик привел любопытные данные относительно того, что ПЖ может играть иммунопротекторную роль, выступая в качестве физического/иммунного барьера, предотвращающего проникновение микроорганизмов из дистального отдела уретры благодаря высокой концентрации цинка и других бактерицидных веществ в секрете простаты. Эпителиальные и стромальные клетки ПЖ могут выступать в качестве вспомогательных элементов врожденного иммунитета благодаря присутствию многочисленных защитных молекул организма.
Иммунопротекторная роль простаты
Именно поэтому в качестве средств повышающие результаты терапии логично использовать препараты, обладающие способностью нормализировать иммунный ответ. Галавит® (аминодигидрофталазиндион натрия) – иммуномодулятор, обладающий дополнительной противовоспалительной, антиоксидантной и репаративной активностью. Препарат гармонизирует иммунный ответ, регулируя функционально-метаболическую активность клеток врожденного и адаптивного иммунитета, оказывает цитотоксическое (распознавание и уничтожение чужеродных агентов), фагоцитарное (поглощение и переработка чужеродных агентов, зараженных клеток) и регенеративное действие (активное деление клеток с восстановлением поврежденной воспалением ткани). Также эксперт отметил важность противовоспалительного механизма действия препарата в терапии ХП: «Галавит® обратимо (на 6–8 часов) блокирует синтез провоспалительных цитокинов (IL‐1, IL‐6, TNF‐α), снижая тем самым степень и сокращая продолжительность воспалительного процесса».
Эффективность препарата Галавит®
Спикер отметил, что проведено более 140 исследований, касающихся эффективности и безопасности препарата Галавит® с включением более 6000 пациентов: «Он активно назначается гинекологами, включен в клинические протоколы Междисциплинарной ассоциацией специалистов репродуктивной медицины (МАРС) «Прегравидарная подготовка» (2023 г.) и «Синдром патологических выделений» (2024 г.) », входит в алгоритмы диагностики и лечения и профилактики воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), герпеса, опубликованные специалистами ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава РФ».
Результаты анализа опросников к концу исследования
| Опросник | Стандартная терапия + НПВС (N-41) | Стандартная терапия + Галавит (N-89) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| До лечения | После курса |
После 3 месяцев |
До лечения | После курса |
После 3 месяцев |
|
| IPSS | 23±2 | 21±1,5 | 11±1 | 21±1 | 19±2,4 | 5±1 |
| МИЭФ | 12±1 | 12±2,4 | 18±1 | 9±1 | 15,4±1,7 | 22±2 |
| Шкала интенсивности боли (NIH-CPSI) | 7±1 | 6,5±1 | 4±1 | 7±1 | 4±1 | 2±1 |
| NIH-CPSI | 16±2 | 11±2 | 16±2 | 8±2 | ||
При терапии с Галавитом отмечено: более значимое снижение симптомов ХП и тазовой боли (IPSS, NIH-CPSI) и существенное улучшение эректильной функции (МИЭФ-5) как в период проведения фармакотерапии, так как и в течение последующих 2 месяцев.
Были детально охарактеризованы исследования, показывающие эффективность препарата Галавит® при назначении урологическим пациентам. Так, при ХП его применение наряду со стандартной терапией способствует снижению частоты возникновения рецидивов ХП в 3 раза и увеличению продолжительности безрецидивного периода. Препарат купирует местную воспалительную реакцию и восстанавливает трофику ткани ПЖ, что повышает ее биодоступность к антибиотикам и позволяет добиться успешной терапии, повысив эффективность элиминации возбудителя и снизив частоту возникновения рецидивов.
В 2023 г. отечественные исследователи И.А. Панченко и Р.И. Панченко изучили эффективность препарата Галавит® при назначении пациентам с ХБП стандартной терапии в комбинации с НПВС или с иммуномодулятором Галавит®. Отмечалось статистически значимое преимущество лечения, включавшего применение последнего
Был выявлен регресс симптоматики ХБП и синдрома хронической тазовой боли (СХТБ), а также наблюдалось значительное улучшение эректильной функции (МИЭФ-5) как в период проведения фармакотерапии, так и в течение последующих 2 месяцев.
Влияние воспаления на фертильность
Кроме того докладчик подчеркнул негативное влияние воспаления, сопровождающего ХП на фертильность, в частности, на основные параметры качества спермы: «Воспалительные цитокины снижают прогрессивную подвижность сперматозоидов и нормальную морфологию, нарушают функцию митохондрий сперматозоидов и индуцируют их апоптоз«. У пациентов с ХП обнаружены повышенные уровни воспалительных цитокинов (IFN‐γ, IL‐1β, TNF‐α, IL‐6, IL‐8), фактора роста нервов (NGF) и активных форм кислорода (АФК), связанные со снижением качества спермы. Модели ХП на животных показали, что фертильность самцов была значительно снижена.
Эксперт привел данные отечественных специалистов, что ХП был причиной нарушения фертильности у мужчин в форме патоспермии и бесплодия. В специально спланированном исследовании у мужчин с ХП микоплазменной этиологии и патоспермией было проведено комплексное лечение с применением препарата Галавит®, позволившее не только достичь ремиссии хронической инфекции, но и улучшить показатели спермограммы, что способствовало в дальнейшем наступлению беременности у партнерш пациентов.
Исследователи пришли к выводу, что хроническое воспаление и иммунологические нарушения при абактериальном ХП, связанном с перенесенной или хронически текущей микоплазменной инфекцией и патоспермией, позволяют патогенетически обосновать необходимость включения в комплексную терапию таких пациентов иммуномодуляторов, в частности аминодигидрофталазиндиона натрия (Галавит®).
Роль антиоксидантов в терапии бесплодия
В том случае, когда количество свободных радикалов превышает антиоксидантные резервы организма, возникает окислительный стресс, который дополнительно приводит к нарушению сперматогенеза. Поэтому при мужском факторе бесплодия, связанном с повышенным уровнем кислородных радикалов в сперме, антиоксиданты играют важную роль, инактивируя в организме активные радикалы, и таким образом препятствуют окислительному повреждению генетического материала сперматозоидов.
Докладчик отметил, что Галавит® является мощным окислительно‐восстановительным буфером. Препарат оказывает прямой (химическая инактивация перекиси водорода и гипохлорит иона) и опосредованный (двухфазное воздействие на антиоксидантные ферменты, сначала повышая, а затем понижая их активность) антиоксидантные эффекты.
Среди антиоксидантных средств для повышения мужской фертильности профессор А.С. Аль-Шукри также выделил Вирфертил –препарат для мужчин с бесплодием, снижением подвижности и оплодотворяющей способности сперматозоидов. В его составе – адекватные уровни суточного потребления (согласно «Единым санитарно-эпидемиологическим и гигиеническим требованиям к товарам, подлежащим санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю)») L-карнитина, L-аргинина, витаминов Е, D3, В12, В6, С, цинка, коэнзима Q10, фолиевой кислоты и селена. Вирфертил может применяться комплексно при лечении различных инфекционно‐воспалительных заболеваний в качестве дополнительного источника антиоксидантов и позволяет решать вопросы успешного зачатия, благоприятного начала беременности и поддержания мужского здоровья в целом.